Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на должность руководителя государственного учреждения области

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Амурской области
от 19 марта 2013 г. N 94

                                                           (форма)

В ________________________________________________________________

(указывается наименование кадрового подразделения исполнительного

                органа государственной власти области

                                Справка

  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

   супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, поступающего

    на должность руководителя государственного учреждения области

Я, _______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность;

__________________________________________________________________

в случае отсутствия основного места работы или службы-род занятий)

__________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:

                            ______________________________________

                                   (адрес места жительства)

__________________________________________________________________

сообщаю сведения (2) о доходах моей (моего)_______________________

                                               (супруги (супруга),

__________________________________________________________________

        несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

__________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (основное место работы, занимаемая должность;

__________________________________________________________________

    в случае отсутствия основного места работы - род занятий)

об   имуществе,  принадлежащем ей (ему)  на праве собственности, о

вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера:

  1 Сведения   представляются  отдельно  на  супругу  (супруга)  и

на   каждого  из  несовершеннолетних  детей  лица, поступающего на

должность руководителя государственного учреждения области,которое

представляет сведения.

  2 Сведения, за исключением сведений о  доходах,   указываются по

состоянию  на  1-е  число  месяца,

предшествующего  месяцу подачи

документов для поступления на должность руководителя

государствен-

ного учреждения области (на отчетную дату).

                    Раздел 1. Сведения о доходах(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (2) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

  1 Указываются доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

год, предшествующий году

подачи  документов  лицом, поступающим на

 должность  руководителя  государственного  учреждения

области.

  2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях

по курсу Банка России на дату

получения дохода.

                       Раздел 2. Сведения об имуществе

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности (1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:(2) 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

  1 Указывается   вид  собственности    (индивидуальная,   общая);

для совместной   собственности  указываются   иные лица   (ФИО или

наименование),в собственности  которых  находится  имущество;  для

долевой собственности   указывается   доля   члена   семьи   лица,

поступающего на должность руководителя государственного учреждения

области и представляющего сведения.

  2 Указывается вид земельного участка (пая, доли):  под индивиду-

альное   жилищное  строительство,  дачный, садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

                     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности (1)	Место регистрации
1	2	3	4
I	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

  1 Указывается   вид   собственности     (индивидуальная, общая);

для совместной собственности указываются   иные   лица    (ФИО или

наименование), в собственности которых находится  имущество;   для

долевой собственности указывается доля члена семьи лица, поступаю-

щего на должность руководителя государственного учреждения области

и представляющего сведения.

           Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

            на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета (1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (2) (руб.)
1	2	3	4	5	6

  1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

  2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.

Для    счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

                  Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации (1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (2) (руб.)	Доля участия (3)	Основание участия (4)
1	2	3	4	5	6

  1 Указываются полное или  сокращенное   официальное наименование

организации  и  ее организационно-правовая форма  (акционерное

общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество,

производственный кооператив и другие).

  2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную  дату.Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной  валюте,  уставный капитал указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

  3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных    обществ указываются  также номинальная стоимость и

количество акций.

  4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка,  мена,  дарение,  наследование и

другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора

или акта.

                       4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (2) (руб.)
1	2	3	4	5	6

Итого  по  подразделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах" суммарная

декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая доли участия в

коммерческих организациях (руб.)

  1 Указываются все ценные бумаги по   видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции и

иное участие в коммерческих организациях".

  2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя

из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте,  стоимость указывается  в  рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

   Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

  5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(1)

N п/п	Вид имущества (2)	Вид и сроки пользования (3)	Основание пользования (4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6

  1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

  2 Указывается вид   недвижимого   имущества  (земельный участок,

жилой дом, дача и другие).

  3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

  4 Указываются   основание   пользования    (договор, фактическое

представление  и  другие),   а    также  реквизиты   (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

                     5.2. Прочие обязательства(1)

N п/п	Содержание обязательства (2)	Кредитор (должник) (3)	Основание возникновения (4)	Сумма обязательства (5) (руб.)	Условия обязательства (6)
1	2	3	4	5	6

       Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20___г. ________________________________________

                           (подпись гражданина, претендующего на

                            замещение должности руководителя

                            государственного учреждения области,

                            который представляет сведения)

__________________________________________________________________

                (ФИО и подпись лица, принявшего справку)

  1 Указываются имеющиеся на отчетную  дату  срочные обязательства

финансового характера на  сумму, превышающую  уровень 20 процентов

дохода   за  отчетный  период,   за    исключением   обязательств,

составляющих менее 100 тыс. рублей

  2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

  3 Указывается вторая сторона обязательства:кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество

(наименование юридического лица),адрес.

  4 Указываются   основание  возникновения обязательства (договор,

передача   денег  или  имущества  и  другие),   а  также реквизиты

(дата,номер) соответствующего договора или акта.

  5 Указывается     сумма   основного   обязательства   (без суммы

процентов).Для обязательств, выраженных  в   иностранной   валюте,

сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

  6 Указываются годовая процентная ставка обязательства,заложенное

в  обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.