Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя государственного учреждения области

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Амурской области
от 19 марта 2013 г. N 94

                                                           (форма)

В_________________________________________________________________

 (указывается наименование кадрового подразделения исполнительного

                      органа государственной власти области)

                                  Справка

 о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

      супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя

                государственного учреждения области(1)

Я,________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

                 (место службы, занимаемая должность)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:_______________________________________

__________________________________________________________________

                        (адрес места жительства)

сообщаю сведения о доходах за отчетный период  с 1 января 20____г.

по 31 декабря 20____г. моей (моего)_______________________________

                                          (супруги (супруга),

__________________________________________________________________

            несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

            (основное место работы, занимаемая должность;

__________________________________________________________________

       в случае отсутствия основного места работы - род занятий)

об  имуществе,   принадлежащем  ей (ему)  на праве  собственности,

о  вкладах  в  ценных  бумагах,  об  обязательствах имущественного

характера по состоянию на конец  отчетного  периода   (на отчетную

дату):

  1 Сведения  представляются  отдельно  на  супругу (супруга) и на

каждого из несовершеннолетних  детей руководителя государственного

учреждения области, который представляет сведения.

                        Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (2) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

  1 Указываются  доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

  2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях

по курсу Банка России на дату

получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе

                      2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности (1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:(2) 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)

   1 Указывается вид собственности   (индивидуальная, общая);  для

совместной  собственности

указываются     иные   лица  (ФИО или

наименование),  в собственности которых находится  имущество;  для

долевой собственности  указывается  доля  члена семьи руководителя

государственного    учреждения    области,

который  представляет

сведения.

  2 Указывается вид земельного участка (пая, доли):   под  индиви-

дуальное  жилищное  строительство,

дачный, садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

                        2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности (1)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

  1 Указывается вид собственности   (индивидуальная, общая);   для

совместной собственности указываются иные лица   (ФИО или наимено-

вание), в собственности которых находится имущество;  для  долевой

собственности   указывается   доля   члена    семьи   руководителя

государственного учреждения области, который представляет сведения.

          Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

            на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета (1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (2) (руб.)
1	2	3	4	5	6

  1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

  2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.

Для  счетов   в иностранной валюте остаток указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

                Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

       4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

	Наименование и организационно-правовая форма организации (1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (2) (руб.)	Доля участия (3)	Основание участия (4)
1	2		4	5	6

  1 Указываются полное или   сокращенное  официальное наименование

организации и  ее   организационно - правовая   форма (акционерное

общество,  общество с ограниченной ответственностью, товарищество,

производственный кооператив и другие).

  2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на

отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный  капитал указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

  3 Доля   участия выражается  в  процентах от уставного капитала.

Для  акционерных обществ

указываются также номинальная стоимость и

количество акций.

  4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор,   приватизация,

покупка, мена,  дарение,   наследование

и другие), а  также   реквизиты   (дата,  номер)  соответствующего

договора или акта.

                          4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (2) (руб.)
1	2	3	4	5	6

Итого  по   подразделу  4   "Сведения о ценных бумагах"  суммарная

декларированная   стоимость   ценных бумаг, включая доли участия в

коммерческих организациях(руб.).

  1 Указываются все ценные бумаги   по   видам (облигации, векселя

и другие), за исключением акций, указанных  в  подразделе  "Акции

и иное участие в коммерческих организациях".

  2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида   исходя

из   стоимости  их приобретения   (а если ее нельзя   определить -

исходя  из рыночной  стоимости  или номинальной стоимости).    Для

обязательств,    выраженных  в    иностранной  валюте,   стоимость

указывается в  рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

  5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(1)

N п/п	Вид имущества (2)	Вид и сроки пользования (3)	Основание пользования (4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6

  1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

  2 Указывается   вид   недвижимого  имущества (земельный участок,

жилой дом, дача и другие).

  3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

  4 Указываются   основание    пользования   (договор, фактическое

представление  и  другие),  а   также

реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

                      5.2. Прочие обязательства(1)

N п/п	Содержание обязательства (2)	Кредитор (должник) (3)	Основание возникновения (4)	Сумма обязательства (5) (руб.)	Условия обязательства (6)
1	2	5	4	5	6

        Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" __________ 20___г. ________________________________________

                          (подпись руководителя государственного

                                учреждения области)

__________________________________________________________________

             (ФИО и подпись лица, принявшего справку)

  1 Указываются имеющиеся  на  отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму,  превышающую уровень  20 процентов

дохода   за   отчетный   период,  за   исключением   обязательств,

составляющих менее 100 тыс. рублей.

  2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

  3 Указывается вторая сторона обязательства:кредитор или должник,

его   фамилия,  имя  и  отчество (наименование юридического лица),

адрес.

  4 Указываются основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача  денег  или  имущества  и другие),  а   также  реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

  5 Указывается   сумма   основного   обязательства   (без   суммы

процентов). Для   обязательств,  выраженных в иностранной валюте,

сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

  6 Указываются годовая процентная ставка обязательства,заложенное

в  обеспечение обязательства имущество,  выданные  в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.