Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии по возмещению части затрат, связанных с приобретением оборудования в 2014 году

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
по возмещению части затрат, связанных
с приобретением оборудования в 2014 году

                                            Главе города Райчихинска

                                            Радченко В.Ф.

                                            _____________________________

                                                (ФИО или наименование

                                            _____________________________

                                            субъекта предпринимательства)

                                            _____________________________

                                             (адрес, контактный телефон)

                         Заявление

                о предоставлении субсидии

          по возмещению части затрат, связанных с

           приобретением оборудования в 2014 году

Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий по возмещению части

затрат, связанных с  приобретением оборудования в целях  создания и (или)

развития, и (или) модернизации производства товаров, работ, услуг _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

                      (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

            (адрес места осуществления деятельности)

ОГРН (ОГРНИП), ИНН (КПП при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (основной вид деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой)

Руководитель ____________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., должность)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Контактный телефон: _____________________________________________________

Просим  рассмотреть  вопрос  о предоставлении  в  20__ году  субсидии  по

возмещению части затрат, связанных с приобретением оборудования _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование приобретенного оборудования)

Показатели деятельности
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год, тыс. руб.
Средняя численность работников за предшествующий календарный год, человек, в том числе: - среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, человек
Налоговые платежи в бюджетную систему за предшествующий календарный год, тыс. руб.

Предоставляю согласие на обработку (включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   блокирование,  удаление)  информации   по   сведениям  о

выполнении ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

обязательств  перед  федеральным бюджетом,  бюджетом Амурской  области  и

местными бюджетами.

     Кроме  того, даю согласие на публикацию сведений в реестре субъектов

малого    и   среднего  предпринимательства  -  получателей  поддержки  в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

06.05.2008  N 358  "Об утверждении положения о ведении реестров субъектов

малого   и  среднего предпринимательства  -  получателей  поддержки  и  о

требованиях  к  технологическим, программным, лингвистическим, правовым и

организационным средствам обеспечения пользования указанными реестрами".

Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Дата ______________________

Руководитель ______________

               (подпись)

М.П.

Документы принял _______________________________________