Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на производство (продление, закрытие) земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                     (инициалы, фамилия)

                                     от__________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                     ____________________________________

                                     наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                     в лице - должность, ФИО)

                                     ____________________________________

                                     (адрес проживания; местонахождения)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                            Заявление

       о выдаче разрешения на производство (продление, закрытие)

                          земляных работ

   В соответствии с <указать нормативно-правовое основание предоставления

муниципальной услуги> прошу выдать разрешение на производство (продление,

закрытие) земляных работ

Вид и место проведения работ _____________________________________

Срок проведения работ ____________________________________________

Примечания _______________________________________________________

Данные о заявителе, которые потребуются в случае направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

1 ИНН: __________________________________________________________________

2 ОГРН: _________________________________________________________________

3 ОГРНИП: _______________________________________________________________

4 Дата государственной регистрации: _____________________________________

5 Страна регистрации (инкорпорации): ____________________________________

6 Дата и номер регистрации: _____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

О принятом решении прошу сообщить:

по электронной почте_______________ по телефону__________________________

по почтовому адресу:_____________________________________________________

"____"____________ ____ г. ______________________________________________

        (дата)          (подпись заявителя; печать (для юридических лиц))

Документы приняты

"____"____________ ______г. _____________________________________________

                               (подпись лица, принявшего документы)