Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Руководителю __________________________________
_______________________________________________
(инициалы, фамилия)
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________________
(адрес проживания)
_______________________________________________
телефон: _______________________________________
Заявление
о получении специального разрешения на движение по
автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
просит __________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного средства |
Государственный регистрационный знак транспортного средства |
|
|
осуществляющего перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
(согласно приложению) по маршруту (маршрутам)
_________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
пунктов автомобильных дорог,
_________________________________________________________________________
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего
перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов.
на срок действия с |
|
по |
|
Местонахождение заявителя _______________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес
места жительства заявителя)
_________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон |
|
Факс |
|
ИНН |
|
ОГРН |
|
_________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__"_____________ 20 __ г. М.П.
Способ направления результата/ответа
(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением,
_______________________________________
1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант
"уполномоченному лицу"):
Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Документ _________________________
серия ________ N ______________ Дата выдачи ______________________
Выдан______________________________________________________
контактный телефон: ___________________________________________
реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________
_________________________________________________________________
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ
(если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант
"почтовым отправлением":
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ________________ ______ г. ______________________________
(дата) (подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.