Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2

                                                                Образец

  ____________________________  _________________________________________

    (регистрационный номер)       (указать наименование уполномоченного

  ____________________________  _________________________________________

      (дата регистрации)        на выдачу специального разрешения органа)

                             Заявление

    о получении специального разрешения на движение по автомобильным     

 дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                          предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего   перевозку   опасных грузов   (согласно  приложению)  по

маршруту (маршрутам) ____________________________________________________

    (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

      средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>

   на срок действия с _______________________ по ________________________

   Местонахождение заявителя ____________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

   Телефон _______________________ Факс _________________________________

   ИНН ___________________________ ОГРН _________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

    Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

   Руководитель ____________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О., подпись)

   "____" _________________ 20____.г.

                                                                    М.П.

  <*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых

промежуточных пунктах следования транспортного средства,  осуществляющего

 перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть

указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.