Приложение N 22. Заявление о восстановлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 22

к Регламенту

Заявление
о восстановлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

1. Я, __________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

прошу  восстановить  выплату  региональной  социальной  доплаты  к пенсии

с _____________ в связи с _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать причину в соответствии с действующим законодательством)

2. Настоящим   заявлением   подтверждаю,  что  в  настоящее  время  я  не

осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой  подлежу

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании  в

Российской Федерации", не  являюсь  индивидуальным  предпринимателем,  не

состою на учете в Центре занятости населения в качестве безработного и не

получаю пособие по безработице.

3. Обязуюсь безотлагательно извещать ГКУ-УСЗН о поступлении на  работу  и

(или) выполнении иной деятельности,  в  период  осуществления  которой  я

подлежу   обязательному  пенсионному   страхованию  (п. 2  заявления),  о

наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной

социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

4. Организация,  через   которую  осуществляется  доставка   региональной

социальной доплаты к пенсии:

Почтовое отделение:    _________________________________________________

Кредитное учреждение (наименование, номер лицевого счета):    ___________

_________________________________________________________________________

5. Сведения о представителе (доверенном лице) заявителя

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства,

  пребывания, фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность:     ___________________

Серия: ______________ номер: ___________________ дата выдачи: __________

Кем выдан:              _________________________________________________

Дата рождения: ____________ место рождения: _____________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

Расписку-уведомление получил(а).

Дата заполнения заявления           подпись         /расшифровка подписи/

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление о восстановлении выплаты  региональной  социальной  доплаты  к

пенсии и документы от гр._______________________________________________

приняты _________________________.

Специалист ГКУ-УСЗН  _____________ ________________________

                        (подпись)    (расшифровка подписи)