Приложение N 16. Заявление о возобновлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 16

к Регламенту

Заявление
о возобновлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

1. Я, __________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

прошу  возобновить  выплату  региональной  социальной  доплаты  к  пенсии

с ______________ в связи с продолжением обучения по очной форме в _______

_________________________________________________________________________

                (указать наименование учебного заведения)

2. Настоящим  заявлением   подтверждаю,  что в  настоящее   время   я  не

осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой  подлежу

обязательному  пенсионному   страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании  в

Российской Федерации", не  являюсь  индивидуальным  предпринимателем,  не

состою на учете в Центре занятости населения в качестве безработного и не

получаю пособие по безработице.

3. Обязуюсь безотлагательно извещать ГКУ-УСЗН о поступлении на  работу  и

(или) выполнении иной деятельности,  в  период  осуществления  которой  я

подлежу  обязательному  пенсионному   страхованию   (п. 2  заявления),  о

наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной

социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

4. Организация,   через  которую  осуществляется  доставка   региональной

социальной доплаты к пенсии:

Почтовое отделение:    ____________________________________________

Кредитное учреждение (наименование, номер лицевого счета): ______________

5. Сведения о представителе (доверенном лице) заявителя

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства,

   пребывания, фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность:     ___________________

Серия: _____________ номер: _____________     дата выдачи: ______________

Кем выдан:              _________________________________________________

Дата рождения: ____________  место рождения: ________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

Осведомлен(а)  о  необходимости   представления   справки   об   обучении

в _______ 20__ г.

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________.

Расписку-уведомление получил(а).

Дата заполнения заявления            подпись        /расшифровка подписи/

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление  о возобновлении  выплаты  региональной  социальной  доплаты  к

пенсии и документы от гр.____________________________ приняты __________.

Специалист ГКУ-УСЗН  _____________ ________________________