Приложение N 23. Заявление о восстановлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 23

к Регламенту

Заявление
о восстановлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

1. Я, __________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

прошу восстановить выплату региональной социальной доплаты к пенсии с ___

__________ связи с обучением по очной форме в ___________________________

_________________________________________________________________________

               (указать наименование учебного заведения)

2. Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  в  настоящее  время   я   не

осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой  подлежу

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании  в

Российской Федерации", не  являюсь  индивидуальным  предпринимателем,  не

состою на учете в Центре занятости населения в качестве безработного и не

получаю пособие по безработице.

3. Обязуюсь безотлагательно извещать ГКУ-УСЗН об отчислении  из  учебного

заведения, переводе на заочную форму обучения, о поступлении на  работу и

(или) выполнении иной деятельности,  в  период  осуществления  которой  я

подлежу  обязательному  пенсионному   страхованию   (п. 2  заявления),  о

наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной

социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

4. Организация,  через  которую   осуществляется  доставка   региональной

социальной доплаты к пенсии:

Почтовое отделение:    _________________________________________________

Кредитное учреждение (наименование, номер лицевого счета): ______________

_________________________________________________________________________

5. Сведения о законном представителе (доверенном лице) заявителя  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства,

    пребывания, фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

Наименование документа, удостоверяющего личность:  ______________________

Серия: ______________ номер: _______________       дата выдачи: _________

Кем выдан:              _________________________________________________

Дата рождения: ____________  место рождения: ____________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

Осведомлен(а) о необходимости представления справки об обучении в _______

20_____ г.

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

Расписку-уведомление получил(а).

Дата заполнения заявления         подпись           /расшифровка подписи/

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление о восстановлении выплаты  региональной  социальной  доплаты  к

пенсии и документы от гр._______________________________________________

приняты _________________________.

Специалист ГКУ-УСЗН  _____________ ________________________

                        (подпись)    (расшифровка подписи)