Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Амурской областью

Приложение N 4
к Регламенту

                                             Губернатору Амурской области

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                             проживающего(ей) по адресу

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Паспортные данные

                                             серия ________ N ___________

                                             выдан ______________________

                                             ____________________________

                                             дата выдачи ________________

                                             СНИЛС N ____________________

                                             телефон ____________________

                                Заявление

   о назначении ежемесячного пособия лицам, имеющим особые заслуги перед

               Российской Федерацией и Амурской областью

     Прошу  назначить  мне  пособие  в  соответствии  с  Законом Амурской

области  от  09.02.1998  N 54-ОЗ  "О  ежемесячном  пособии лицам, имеющим

особые заслуги перед Российской Федерацией и Амурской областью".

     Прилагаю следующие документы:

     1. Копию паспорта (документа, заменяющего паспорт)_______ шт.

     (нужное подчеркнуть)

     2.    Копии    документов,   подтверждающих  наличие  оснований  для

установления пособия _______ шт.

     3.    Копию    справки    Федерального  государственного  учреждения

медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности ________шт.

     4. Копию пенсионного удостоверения _______ шт.

     Обязуюсь извещать __________________________________________________,

                                    (наименование ГКУ-УСЗН)

     выплачивающий  мне  пособие  о  наступлении  обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты пособия, в месячный срок.

     Я  даю  согласие на предоставление и автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации, обработку моих персональных данных

в    ________________________________________________________________,  в

целях   назначения      ежемесячного    пособия

________________________________________________________________________.

     (ФИО лица, обратившегося за назначением ежемесячного пособия)

     Подтверждаю   свое  согласие  на  направление  ГКУ-УСЗН  запросов  в

органы,  организации, участвующие в назначении пособия, в целях получения

сведений, необходимых для назначения пособия.

     Я  согласен  на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над  моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

     ФИО___________________________ Подпись______________ Дата________

_________________________ / __________________ /"____" ________ 20__ года

(подпись должностного лица) (расшифровка ФИО)          (дата)

                                             Регистрационный N __________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты

_________________________ / __________________ /"____" ________ 20__ года

(подпись должностного лица) (расшифровка ФИО)          (дата)

                                             Регистрационный N __________