Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Амурской области
от 19 марта 2015 г. N 91

                                       В министерство внешнеэкономических

                                    связей, туризма и предпринимательства

                                    области

                                    от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                             Заявление

               об оказании адресной финансовой помощи

    1. Прошу оказать адресную финансовую помощь за фактическое проживание

в жилых помещениях граждан Российской  Федерации на  территории  Амурской

области по адресу: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

в период с ______________ 20___ г. по 20___ г. следующих граждан Украины:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства с заявителем	Статус лица (беженец или получивший временное убежище на территории Российской Федерации) и реквизиты подтверждающего документа	Документ, подтверждающий наличие инвалидности в соответствии с законодательством Российской Федерации (заполняется при наличии инвалидности)
1.
2.
3....

    2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

                     (вид документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

                       (кем выдан, дата выдачи)

   3. Информация о постановке заявителя на учет в налоговом органе (ИНН):

_________________________________________________________________________

   4. Информация о ранее выплаченной адресной финансовой помощи

   (нужное подчеркнуть):

   выплачено за период с ______________ 2014 г. по ______________ 2014 г.

   не выплачивалась.

   5. Адресную   финансовую   помощь   прошу   перечислить   на   счет  N

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование и адрес кредитной организации)

_________________________________________________________________________

   6. О принятом решении прошу уведомить (нужное подчеркнуть):

по телефону _____________________________________________________________

письменно по адресу: ____________________________________________________

                       (указываются почтовый адрес, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

  В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

даю  свое  согласие  министерству  внешнеэкономических  связей, туризма и

предпринимательства Амурской области на  автоматизированную, а  также без

использования средств  автоматизации обработку  моих  (членов моей семьи)

персональных данных в целях оказания адресной финансовой помощи, а именно

на совершение  действий, предусмотренных  пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона "О персональных данных", со  сведениями, представленными мной  для

реализации  права  на  оказание  адресной  финансовой  помощи.  Настоящее

согласие дается на период  до истечения  сроков хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих  указанную информацию, определяемых

в соответствии с законодательством  Российской  Федерации. Согласие может

быть   отозвано   мною   путем  подачи  письменного   заявления  в  адрес

министерства внешнеэкономических связей, туризма и предпринимательства

Амурской области.

   Я  предупрежден об  ответственности  за  достоверность  представленных

сведений и документов. Правильность  сведений  и достоверность документов

подтверждаю.

_________________________                     ___________________________

        (дата)                                         (подпись)

   Заявление гр. ________________________________________________________

с приложением документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "____" ______________ 20____ г. и зарегистрировано под N ________

_________________________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)