Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Амурской области
от 10 апреля 2015 г. N 157

    Начальнику ГКУ-УСЗН по ______________________________________________

                                          (город, район)

от гражданина ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

________________ серия _____________ номер ________ дата выдачи _________

   документ,

удостоверяющий

   личность

кем выдан

Адрес регистрации _______________________________________________________

               (по месту жительства, по месту пребывания, номер телефона)

СНИЛС ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего

               право на получение мер социальной поддержки)

                              Заявление

      о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого       

                      помещения и коммунальных услуг

    Прошу предоставлять  мне  ежемесячную социальную  выплату  на  оплату

жилого помещения и коммунальных услуг по основанию:

_________________________________________________________________________

                          (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

Дополнительная

информация ______________________________________________________________

    В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия

предоставления ЕСВ, обязуюсь не позднее 10 дней с даты наступления данных

обстоятельств представить, в ГКУ-УСЗН документы о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ЕСВ, а также утрату права на ее

получение (изменение места жительства, условий проживания, состава семьи,

категории, дающей право на льготы, и т.п.).

    Прошу выплачивать мне назначенную мне ежемесячную социальную выплату

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

через почтовое отделение ________________________________________________

на счет N.______________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

    Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению 1. __________________________________________________________

прилагаю    2. __________________________________________________________

следующие   3. __________________________________________________________

документы:  4. __________________________________________________________

            5. __________________________________________________________

   Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных.

   Дата подачи заявления _____________________ Подпись __________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления ____________

Подпись специалиста _______________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

 Регистрационный номер заявления ___ Дата приема заявления ______________

 Подпись специалиста ________________________