Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Амурской области
от 10 апреля 2015 г. N 156

                                           Управление занятости населения

                                           Амурской области

                                           ул. Амурская, 145,

                                           г. Благовещенск, Амурская

                                           область, 675000

                          ЗАЯВКА

      на участие в смотре-конкурсе на лучшую организацию

   работы по охране труда среди организаций Амурской области

             (заполняется на бланке организации)

  ______________________________________________________________

         (полное наименование организации-заявителя)

заявляет о своем  намерении  принять  участие в смотре-конкурсе на лучшую

организацию работы по охране труда среди организаций, (не)осуществляющих

производственную деятельность на территории области.

     С  Положением  о  смотре-конкурсе  на  лучшую  организацию работы по

охране  труда  среди организаций Амурской области ознакомлены и согласны.

Полноту  и  достоверность представленных сведений гарантируем. Уведомлены

о    том,    что    заявки    участников  смотра-конкурса,  представивших

недостоверные данные, могут быть отклонены от участия в смотре-конкурсе.

     Приложение:

     копия  протокола  заседания  комиссии по подведению итогов районного

(городского)  смотра-конкурса  на  лучшую  организацию  работы  по охране

труда;

     показатели    состояния   условий  и  охраны  труда  в  организации;

пояснительная  записка  к  таблице показателей состояния условий и охраны

труда в организации;

     копия  приказа  (распоряжения) работодателя о создании службы охраны

труда или введении должности специалиста по охране труда;

     копия   приказа  (распоряжения)  работодателя  о  создании  комитета

(комиссии) по охране труда;

     копия  сводной  ведомости  результатов проведения специальной оценки

условий труда;

     копия    плана   мероприятий  по  организации  работы  по  внедрению

передового опыта в области безопасности и охраны труда;

     другие дополнительные материалы по желанию организации.

     Руководитель организации _________________________________

Приложение
к заявке

                         Показатели

        состояния условий и охраны труда в организации

Наименование организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес организации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

ФИО руководителя (полностью) ____________________________________________

ФИО специалиста по охране труда (полностью) _____________________________

Вид экономической деятельности (ОКВЭД) __________________________________

N п/п	Показатели	Данные за конкурсный год	Данные за год, предыдущий конкурсному
1	2	3	4
1	Количество структурных подразделений, шт.
2	Численность работников, всего, чел.
	в т.ч. женщин
3	Численность руководителей и специалистов, чел.
4	Численность работников рабочих профессий, чел.
5	Численность работников, которым установлен хотя бы один вид компенсаций за вредные и (или) опасные условия труда (доплаты, дополнительный отпуск, сокращенная рабочая неделя, выдача молока или равноценных пищевых продуктов, лечебно-профилактическое питание, досрочное назначение трудовой пенсии по старости)
Организация работы по охране труда
6	Количество штатных специалистов по охране труда
7	Наличие кабинета по охране труда (да, нет)
8	Наличие уголков по охране труда <1> (да (шт.), нет)
9	Наличие комитета (комиссии) по охране труда (да, нет)
10	Число членов комитета (комиссии) по охране труда, чел.
11	Количество заседаний комитета (комиссии) по охране труда <2>, шт.
12	Количество принятых решений комитетом (комиссией) по охране труда <3>, шт.
13	Количество уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда, чел.
14	Наличие соглашения (плана мероприятий) по охране труда (да, нет)
15	Наличие коллективного договора (да (дата утверждения), нет)
16	Проведение периодического трехступенчатого контроля за состоянием условий и охраны труда (да, нет)
17	Проведение единого дня охраны труда (да (количество), нет)
18	Численность работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру, чел.
	Численность работников, прошедших периодический медицинский осмотр, чел.
19	Обеспеченность сертифицированной специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты, процент к типовым нормам
20	Обеспеченность оснащенными санитарно- бытовыми помещениями (гардеробными, душевыми, умывальными, комнатами личной гигиены женщин) <4>, процент к нормам
21	Выписка периодических печатных изданий по охране труда (да, нет)
22	Средства, затраченные на мероприятия по охране труда, тыс. рублей <5>, руб.
	в том числе на одного работника, руб.
Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
23	Численность работников, застрахованных от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, чел.
24	Использование части страховых взносов на финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний (да, нет)
25	Наличие скидки к тарифу на социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (да, нет)
Уровень производственного травматизма и профессиональных заболеваний
26	Численность работников, пострадавших на производстве, всего за отчетный период, чел.
27	Численность работников, пострадавших на производстве со смертельным исходом, всего за отчетный период, чел.
28	Коэффициент частоты травматизма (К_ч) К_ч.=Н/С*1000, где: Н - количество несчастных случаев; С - среднесписочное число работников в организации
29	Коэффициент тяжести травматизма (К_т) К_т=Д/Н, где: Д - общее количество рабочих дней нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве; Н - количество несчастных случаев за отчетный период
30	Численность работников с впервые выявленным профессиональным заболеванием, всего, чел.
Специальная оценка условий труда
31	Численность рабочих мест, подлежащих специальной оценке условий труда
32	Общее количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда
33	Количество рабочих мест с классом условий труда 3.1 - 3.4
	Численность работников, занятых на рабочих местах с классом условий труда 3.1 - 3.4
34	Количество рабочих мест с классом условий труда 4
	Численность работников, занятых на рабочих местах с классом условий труда 4
35	Наличие заключения государственной экспертизы условий труда по качеству проведения специальной оценки условий труда (да (номер и дата оформления заключения), нет)
Организация обучения по охране труда
36	Численность руководителей и специалистов, которые подлежат обучению по охране труда и проверке знаний требований охраны труда
37	Численность руководителей и специалистов, которые прошли обучение по охране труда и проверку знаний требований охраны труда
	из них прошли обучение и проверку знаний требований охраны труда в аккредитованных обучающих организациях
38	Численность работников рабочих профессий, которые прошли обучение по охране труда и проверку знаний требований охраны труда, всего, чел.
39	Численность работников рабочих профессий, прошедших обучение по оказанию первой помощи пострадавшим, чел.

Руководитель организации ________________________________________________

                                      (ФИО, подпись, дата)

М.П.

_____________________

     1    Уголок    охраны  труда  структурного  подразделения  (участка)

организации  обеспечивает работников информацией о планах работы кабинета

охраны   труда  (если  он  создан  в  организации);  графиках  проведения

инструктажа  и  расписаниях  учебных  занятий по охране труда; приказах и

распоряжениях,  касающихся  вопросов  охраны труда организации, планах по

улучшению  условий  и  охраны  труда;  вредных и опасных производственных

факторах  и средствах защиты на рабочих местах структурного подразделения

(участка);   нарушениях  требований  законодательства  об  охране  труда;

случаях  производственного  травматизма и профзаболеваний в организации и

принятых  мерах  по устранению их причин и т.д. При несоответствии уголка

по  охране труда вышеуказанным требованиям в графе "значение показателей"

поставить слово "нет".

     2  Заседание  комитета  (комиссии) подтверждается наличием протокола

заседания.

     3  Количество  принятых  решений  комитетом  (комиссией)  по  охране

труда, оформленных протоколом заседания

     4  Указывается  в  соответствии  с требованиями, установленными СНиП

2.09.04-87    "Административные    и   бытовые    здания",  утвержденными

постановлением    Государственного    строительного    комитета  СССР  от

30.12.1987 N 313.

     5 Указываются  расходы  на выполнение  мероприятий,  предусмотренных

Типовым   перечнем  ежегодно  реализуемых  работодателем  мероприятий  по

улучшению  условий  и  охраны  труда  и снижению уровней профессиональных

рисков,  утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 01.03.2012 N 181н.