Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 3
Приложение N 3
к постановлению Правительства
Амурской области
от 20 апреля 2015 г. N 185
_____________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
Первичный акт обследования семьи
от "___" _______________ 20___ г.
Обследуемая семья: __________________________________________________
Семья проживает по адресу: __________________________________________
Телефон: ____________________________________________________________
Основания для обследования семьи: ___________________________________
В ходе обследования установлено:
1. Сведения о семье
Состав семьи ___________ человек.
Категория семьи: (нужное выделить)
/\ /\
\/ семья с ребенком-инвалидом \/ опекаемая (попечительство)
/\ /\
\/ семья, имеющая в составе инвалида \/ приемная семья
/\ /\
\/ многодетная семья \/ малообеспеченная семья
/\ /\
\/ неполная (формально полная) \/ беженцы, вынужденные
/\ /\
\/ другая \/ переселенцы
Члены семьи:
Мать (ФИО и дата рождения) __________________________________________
Адрес места регистрации _____________________________________________
Адрес фактического проживания _______________________________________
Сведение о трудовой занятости (работает/ не работает, должность и
место работы, контактные телефоны, режим и характер работы,
среднемесячный доход, иные сведения) ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Употребление алкоголя ___________________________________, наркотиков
_________________________________, сведения о привлечении к уголовной
ответственности, ________________________________________, сведения о
привлечении к административной ответственности _____________________.
Лишение родительских прав ранее в отношении ребенка (детей) _________
_____________________________________________________________________
Участие матери в воспитании, содержании ребенка (проживает/не
проживает совместно с ребенком, проявление привязанности, сколько
времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли
расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене,
уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Отец (ФИО и дата рождения) __________________________________________
Адрес места регистрации _____________________________________________
Адрес фактического проживания _______________________________________
Сведения о трудовой занятости (работает/ не работает, должность и
место работы, контактные телефоны, режим и характер работы,
среднемесячный доход, иные сведения) ________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Употребление алкоголя ___________________________________, наркотиков
_________________________________, сведения о привлечении к уголовной
ответственности _________________________________________, сведения о
привлечении к административной ответственности ______________________
Лишение родительских прав ранее в отношении ребенка (детей) _________
____________________________________________________________________.
Участие отца в воспитании, содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком, проявление привязанности, сколько времени
проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли
расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность
обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене,
уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ___________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят, проживают
совместно/раздельно.
Состояние здоровья (наличие больных с хроническими заболеваниями,
инвалидностью, реабилитация после операции, длительного лечения) ____
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Семейное окружение
Состав семьи (лица, проживающие совместно)
|
ФИО, год рождения |
Степень родства с ребенком |
Проживает постоянно / временно |
Участвует / не участвует в воспитании и содержании ребенка |
Занятость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведение об иных родственниках ребенка, принимающих участие в его жизни
|
ФИО, год рождения |
Степень родства с ребенком |
Адрес проживания, телефон |
Степень участия в воспитании и содержании ребенка |
Занятость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социальные связи семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со
сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____________________
____________________________________________________________________,
школа N _____________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Кто фактически осуществляет уход и надзор за детьми (родители, другие
члены семьи, соседи, другие лица)
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Сведения о детях:
|
ФИО ребенка |
Дата рождения |
Занятость |
Состояние здоровья |
Успеваемость |
Внеучебная занятость |
Наличие социальных отклонений (уход из дома, бродяжничество, употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, совершение правонарушения, др.) |
Наличие (отсутствие) документов (свидетельство о рождении, паспорт, полис, ИНН, пенсионное удостоверение и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Характеристика жилого помещения
Жилое помещение: (нужное подчеркнуть) дом, квартира, общежитие,
комната
Иное (дополнить) ____________________________________________________
Форма собственности: (нужное подчеркнуть) государственная,
муниципальная, частная, иная ________________________________________
Площадь жилого помещения: ________________ Количество комнат ________
Собственник жилья ___________________________ (степень родства детям)
Состояние жилья: (нужное подчеркнуть) требуется косметический ремонт,
удовлетворительное, хорошее.
Санитарные условия: (нужное подчеркнуть) хорошие, удовлетворительные,
неудовлетворительные.
Наличие приусадебного участка: имеется, отсутствует, имеется, но не
обрабатывается.
Наличие подсобного хозяйства: (если имеется, указать какое именно) __
_____________________________________________________________________
3. Характеристика жилищно-бытовых условий в семье
|
|
"+" |
"-" |
состояние |
|
Бытовые: мебель и предметы быта (кровать, диван, столы, стулья, посуда) |
|
|
|
|
бытовая техника (плита, холодильник, пылесос, телевизор) |
|
|
|
|
постельные принадлежности (матрац, подушки, одеяла, белье) |
|
|
|
|
наличие места для отдыха, занятий, игрушки |
|
|
|
Условия проживания детей в семье:
хорошие (отдельная комната, место для занятий, место для сна, книги,
игрушки, одежда и обувь, продукты питания);
удовлетворительные (в общей комнате есть место для занятий, место для
сна, книги, игрушки, продукты питания);
неудовлетворительные (отсутствуют места для занятий и для сна, книги,
игрушки, продукты питания в ограниченном количестве).
4. Материальное положение семьи
Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей
и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные
выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________
____________________________________________________________________.
Заработная плата: отца __________ руб., матери ________________ руб.,
др. членов семьи ________________ руб.
Выплаты социального характера и иные, в том числе:
|
Пособия на детей |
|
Стипендия |
|
|
Ежемесячная денежная выплата (ЕДВ) |
|
Пенсии (по случаю потери кормильца, по возрасту, инвалидности) |
|
|
Ежемесячная социальная выплата (ЕСВ) |
|
Иное |
|
|
Компенсация |
|
|
|
Другие источники доходов: ___________________________________________
Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ________________
____________________________________________________________________.
Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей
ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,
игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-
письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка (детей),
либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: (имеются/
отсутствуют)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
5. Характеристика ситуации на момент посещения
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Заключение специалистов
Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,
психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д. __________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, Медицинская, материальная и т.д.) __________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Рекомендации специалистов ___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Подпись лиц, проводивших обследование
_________________________/______________/____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
_________________________/______________/____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
_________________________/______________/____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
Обследование проведено в моем присутствии, с результатами
обследования согласен (согласна):
__________________________________/__________________________________
(должность) (расшифровка)
Даю предварительное согласие специалистам учреждения ________________
_____________________________________________________________________
на последующее обследование моих жилищно-бытовых условий (дома,
квартиры и т.д.)
___________________ _______________ ________________
(согласие да/нет) (подпись) (расшифровка)
Планируемая дата следующего посещения: ___________________ 20___ года
|
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
|
Содержание Постановление Правительства Амурской области от 20 апреля 2015 г. N 185 "О внесении изменений в постановление Правительства... |