Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Амурской области
от 20 апреля 2015 г. N 185

                 Промежуточный акт обследования семьи

ФИО законного представителя ребенка/детей ___________________________

Дата ________________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________

ФИО,  степень  родства членов семьи (гражданина), присутствующих при

проведении обследования _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Подробное описание ситуации (с указанием санитарного состояния жилого

 помещения, наличия продуктов питания, состояния здоровья родителей,

присутствия  в  квартире  посторонних  лиц,  наличия  проблем и т.д. 

Наличие изменений, произошедших с момента последнего обследования):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

С актом обследования ознакомлен(на) ________________/_______________/

                                       (подпись)      (расшифровка)

Подпись "куратора случая"           _______________/________________/

                                       (подпись)     (расшифровка)

Подпись лиц, участвующих при проведении обследования

_________________________/______________/____________________________

      (должность)           (подпись)          (расшифровка)

_________________________/______________/____________________________

      (должность)           (подпись)          (расшифровка)

_________________________/______________/____________________________

      (должность)           (подпись)          (расшифровка)