Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Амурской области
от 20 апреля 2015 г. N 185

               Информация о проделанной работе с семьей              

Дата проведения межведомственного консилиума ________________________

Специалистом органов системы профилактики ("куратором случая")

_____________________________________________________________________

                           (ФИО, должность)

проведено обследование курируемой семьи: ____________________________

зарегистрированной (проживающей) по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Обследование проведено в присутствии ________________________________

За период с _____________ по ______________ произошли изменения

1. В составе семьи:

_____________________________________________________________________

2. В  обучении  ребенка (детей),  школьной  успеваемости,  занятости

ребенка:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. В питании, состоянии здоровья ребенка (детей):

_____________________________________________________________________

4. Во взаимоотношениях ребенка (детей) с родителями, другими членами

семьи: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. В поведении ребенка (детей):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. В поведении родителей:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

7. В   жилищно-бытовых   условиях  семьи  и  санитарно-гигиеническом

состоянии жилья:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. В доходах семьи:

_____________________________________________________________________

9. В психологической обстановке в семье:

_____________________________________________________________________

Коррекционно-профилактическая  работа,  проведенная  c  семьей,   ее

результаты:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Летний отдых и трудоустройство детей:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Иные изменения:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Рекомендации семье:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись специалиста органа системы профилактики ("куратор случая"):

_____________________________________________________________________

Решение межведомственного консилиума ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________