Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Амурской области
от 20 апреля 2015 г. N 185

                   Акт обследования условий жизни 

              несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования _________________ ______ г.

Фамилия,  имя,   отчество  (при  наличии),  должность   специалиста,

проводившего Обследование ___________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

 (далее - ребенок) __________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ______________ N ____________________

_____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдано)

Паспорт _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________________________

____________________________________________________________________,

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать __________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ______________________________________________,

место жительства ____________________________________________________

____________________________________________________________________,

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________

____________________________________________________________________.

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой  деятельности (работает/не работает, должность и

место  работы,   контактные  телефоны,  режим  и  характер   работы,

среднемесячный доход, иные сведения)

Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не

 проживает  совместно  с  ребенком, проявление привязанности, сколько

времени  проводит  с  ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли

расположением  ребенка,  имеет  ли  влияние  на  ребенка, способность

обеспечить  основные  потребности  ребенка  (в  пище, жилье, гигиене,

уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

1.2. Отец __________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ______________________________________________,

место жительства ____________________________________________________

____________________________________________________________________,

       (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________

____________________________________________________________________.

  (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой  деятельности (работает/не работает, должность и

место  работы,   контактные  телефоны,  режим  и  характер   работы,

среднемесячный доход, иные сведения) ________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Участие   отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка   (проживает/не

проживает  совместно  с  ребенком, проявление  привязанности, сколько

времени  проводит  с  ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли

расположением  ребенка,  имеет  ли  влияние  на  ребенка, способность

обеспечить  основные  потребности  ребенка  (в  пище, жилье, гигиене,

уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ___________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

1.3. Родители   в   зарегистрированном   браке   состоят/не  состоят,

проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние  здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития и его соответствие  возрасту ребенка, наличие  заболеваний,

особых   потребностей  в  медицинском   обслуживании,  лекарственном

обеспечении,  наличие  признаков  физического  и  (или) психического

насилия над ребенком) _______________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.2. Внешний  вид  (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.3. Социальная  адаптация  (наличие  навыков общения с окружающими,

навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка,  адекватность  поведения ребенка в

различной обстановке и т.д.) ________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.4. Воспитание   и  образование  (форма  освоения   образовательных

программ,  посещение   образовательных  организаций,  в  том   числе

организаций  дополнительного  образования детей; успехи и проблемы в

освоении  образовательных  программ  в  соответствии  с  возрастом и

индивидуальными  особенностями развития  ребенка; режим дня  ребенка

(режим  сна, питания,  их  соответствие  возрасту  и  индивидуальным

особенностям),  организация  свободного  времени  и  отдыха ребенка;

наличие развивающей и обучающей среды) ______________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам

в  быту,  медикаментам, электроприборам,  газу и т.п., риск нанесения

ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ______________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ______________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно / временно / не проживает	Участвует / не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

               степень родства, место жительства)

3.3. Отношения,  сложившиеся   между  членами   семьи,  их  характер

(особенности общения с детьми, детей между собой, семейные ценности,

традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в

семье, круг общения родителей, социальные связи ребенка и его семьи с

 соседями,  знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами,

воспитателями)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

3.4. Социальные  связи  ребенка и его семьи (с соседями,  знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) ____________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________,

                                          (фамилия, инициалы ребенка)

составляет _________ кв. м, состоит из ______________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, _______ кв. м, _____ кв. м, на

__________ этаже в ___________ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _____________

_____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п., в

нормальном  состоянии,  ветхий, аварийный,  комнаты  сухие, светлые,

проходные и прочее)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.4. Благоустройство  дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.5. Санитарно-гигиеническое   состояние  жилой  площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________________

____________________________________________________________________.

4.6. Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (наличие  отдельной  комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.7. Структура  доходов  семьи  (основные  источники  дохода (доходы

родителей  и  иных  членов  семьи,  алименты,  пенсии, пособия, иные

социальные выплаты), среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ___________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

4.9. Достаточность   доходов   семьи   для   обеспечения   основных

потребностей ребенка (продукты  питания, одежда и обувь, медицинское

обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная  продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _____________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

5. Результаты  беседы  с  ребенком о его отношении и привязанности к

каждому из родителей и другим членам семьи __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

6. Результаты  опроса лиц,  располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ____________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

7. Условия,  представляющие  угрозу жизни или здоровью ребенка  либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ________________

___________________________________:

       (имеются/отсутствуют)

7.1. _______________________________________________________________.

7.2. _______________________________________________________________.

7.3. _________________________________________________________ и т.д.

8. Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии  родительского

попечения над ребенком _____________________________________________:

                                  (имеются/отсутствуют)

8.1. _______________________________________________________________.

8.2. _______________________________________________________________.

8.3. _________________________________________________________ и т.д.

9. Дополнительные данные обследования _______________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию  и  развитию

ребенка _____________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы ребенка)

_____________________________________________________________________

(отсутствует, имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны

                          других членов семьи)

____________________________________________________________________.

10.2. Родительское попечение над ребенком ___________________________

                                          (фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________.

         (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей

                      (единственного родителя)

10.3. Помощь,  в  которой  нуждается  ребенок (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

10.4. Помощь,  в  которой  нуждается  семья  (социальная,  правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) __________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

10.5. Рекомендуемые    формы   защиты   прав    ребенка    (оказание

консультативной  и  иной помощи  с  указанием органов и организаций,

оказывающих  помощь;  отобрание  в  порядке,  установленном семейным

законодательством,     временное      помещение     в    организацию

(образовательную,  медицинскую,  оказывающую  социальные услуги, для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и т.д.) ____

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование _____________________________

Утверждаю

_______________________________   _______________   _________________

 (руководитель органа опеки и        (подпись)           (ФИО)

попечительства или организации,

   проводившей обследование)