Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ государственной жилищной инспекции Амурской области от 18 декабря 2014 г. N 26-ОД "О лицензионной комиссии Амурской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами"
- Приложение N 5. Форма заявления о включении в состав лицензионной комиссии Амурской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами
Приложение N 5. Форма заявления о включении в состав лицензионной комиссии Амурской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами
Приложение N 5
к приказу
государственной жилищной
инспекции Амурской области
от 18 декабря 2014 г. N 26-ОД
Форма заявления
о включении в состав лицензионной комиссии Амурской области
по лицензированию деятельности по управлению
многоквартирными домами
Губернатору Амурской области
О.Н. Кожемяко
От _______________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О. лица, подающего заявление)
Паспортные данные:
серия номер
выдан "__" _____________ г.
Дата рождения:
"__" ______________ г.
Место рождения:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Адрес местожительства:
__________________________________
__________________________________
Заявление
о включении в состав лицензионной комиссии Амурской области
по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу рассмотреть мою кандидатуру в качестве претендента на включение
в состав лицензионной комиссии Амурской области по лицензированию
деятельности по управлению многоквартирными домами.
Я являюсь представителем (выбрать нужное):
/\ саморегулируемой организации или общественного объединения,
\/ осуществляющего деятельность в сфере жилищно-коммунального хозяйства,
иной некоммерческой организации, осуществляющей общественный жилищный
контроль, а именно
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(указать наименование организации, объединения,
юридический и фактический адрес, ИНН, ОГРН)
/\
\/ совета многоквартирного дома, расположенного по адресу
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
/\
\/ Государственной жилищной инспекции Амурской области, должность
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\ Министерства жилищно-коммунального хозяйства Амурской области,
\/ должность
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Законодательного Собрания Амурской области, должность
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Общественной палаты Амурской области, должность
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
/\
\/ уполномоченным по защите прав предпринимателей Амурской области
/\
\/ Ассоциации "Совет муниципальных образований Амурской области",
должность
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
Дополнительные сведения о кандидатуре:
наличие гражданства Российской Федерации
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
Сведения об образовании и повышении квалификации (учебное заведение и
полученная квалификация):
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
Сведения об отсутствии обстоятельств, препятствующих включению
кандидата в состав Комиссии
________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
Контактная информация для связи с претендентом на включение в состав
лицензионной комиссии:
номер телефона: ________________________________________________________;
номер факса (при наличии): _____________________________________________;
адрес электронной почты: _______________________________________________.
Прилагаемые к заявлению документы:
1. _____________________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________________;
3. _____________________________________________________________________.
"__" ____________ 20__ г. _____________ _________________________
(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)
Согласен (на) на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку моих персональных данных, а также передачу
третьей стороне для целей формирования персонального состава лицензионной
комиссии Амурской области по лицензированию деятельности по управлению
многоквартирными домами, то есть на совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
___________ _________________________________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи - Ф.И.О.) (дата)