Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на изменение фамилии
и (или) имени ребенка, до достижения
им возраста 14 лет"

                                  Главе Октябрьского района__________

                                  ___________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                                  от ________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  ___________________________________

                                          (адрес проживания)

                                  ___________________________________

                                  телефон ___________________________

                            Заявление

Прошу разрешить изменить фамилию (имя) моему несовершеннолетнему

ребенку _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______ года рождения, запись акта о рождении N ______ от ___________

сделана отделом ЗАГС ________________________________________________

_____________________________________________________________________

на фамилию (имя) ____________________________________, которую я ношу

                (после расторжения, заключения брака);

Причины перемены фамилии (имени) ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Отец (мать) ребенка _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 (с изменением фамилии согласен (не согласен), находится в розыске,

лишен родительских прав, умер, уклоняется от выполнения родительских

             обязанностей и др. Являюсь одинокой мамой).

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  и использование

персональных   данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении  и  в

предоставленных документах.

"___" ___________ 20__ г.       _____________/_______________________

                                    (подпись/фамилия, инициалы)

Заявление  написано  в  присутствии специалиста (указать наименование

органа, предоставляющего государственную услугу)

__________/_____________________           "___" ___________ 201__ г.

 (подпись/ фамилия, инициалы)