Приложение 2. Заявление лица о разрешении вступить в брак

Приложение 2
к административному регламенту
"Выдача разрешения на вступление в брак
лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

                                   Главе Октябрьского района ____________

                                   ______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                            (адрес проживания)

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                         Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак в возрасте ______ лет _____ месяцев с

гражданином (гражданкой) ________________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью)

_______________________________________, ____.____._______ года рождения,

зарегистрированным (-ой) по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________, т.к. нахожусь с ним (с ней) в фактически

сложившихся брачных отношениях.

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении.

Способ направления результата/ответа

(указать нужное: лично, многофункциональный центр) ______________________

_________________________________________________________________________

1) (если  в поле "Способ  направления  результата/ответа" выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                          (подпись заявителя)