Приложение 4. Заявление лица, желающего вступить в брак с заявителем, о разрешении вступить в брак

Приложение 4
к административному регламенту
"Выдача разрешения на вступление в брак
лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

                                   Главе Октябрьского района ____________

                                   ______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                            (адрес проживания)

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                            Заявление

Прошу разрешить вступить со мной в брак в возрасте ____ лет _____ месяцев

гражданке (гражданину) _________________________________________________,

                                     (Ф.И.О. полностью)

т.к. нахожусь с ней (с ним) в фактически сложившихся брачных отношениях.

"____" ________________ г.                    __________________

 (дата подачи заявления)                          (подпись)