Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации, прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку и попечительство над
несовершеннолетними на территории
Октябрьского района"

                        Заявление гражданина,

         выразившего желание стать опекуном или попечителем

       либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

           в семью на воспитание в иных установленных 

       семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, __________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: __________

_____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ____________________________________________________

                (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_____________________________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

                        (адрес места фактического проживания)

____________________________________________________________________,

/-\

| | прошу   выдать  мне   заключение  о  возможности  быть  опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) ___________________

\-/ _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                    число, месяц, год рождения)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/ _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

Материальные  возможности,  жилищные условия,  состояние  здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под опеку

(попечительство)   либо  принять  в  семью  на  воспитание  в   иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________________

_____________________________________________________________________

                 (указывается наличие у гражданина

_____________________________________________________________________

     необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

                  информация о наличии  документов

_____________________________________________________________________

   об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

   программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся   в   настоящем  заявлении  и  в  представленных   мною

документах.

                                                  ___________________

                                                    (подпись, дата)

Главе органа местного самоуправления

от __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: ________________________________________

_____________________________________________________________________

                               Заявление

Я, _________________________________________________________________,

                            (ФИО полностью)

не возражаю против того, чтобы мой(я) _______________________________

_____________________________________________________________________

                          (степень родства)

_____________________________________________________________________

                           (ФИО полностью)

был(а) опекуном _____________________________________________________

                                 (ФИО полностью)

"_____"__________ 20___ г.                                    Подпись