Приложение N 5. Выписка из протокола Комиссии по отбору пациентов на оказание ВМП

Приложение N 5
к Порядку,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 15 июня 2015 г. N 629

                          Выписка

    из протокола Комиссии по отбору пациентов на оказание ВМП

                  от ______________ 20__ г.

ФИО пациента ____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства и адрес регистрации ____________________________________

_________________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________

Заключение: показано / не  показано  плановое  направление  пациента  для

оказания высокотехнологичной медицинской помощи в _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Полное наименование медицинской организации, оказывающей ВМП)

Согласно Постановлению Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О Программе

государственных   гарантий  бесплатного  оказания  гражданам  медицинской

помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов".

         /---\                           /---\

Раздел I |   |                 Раздел II |   |

         \---/                           \---/

Код диагноза по МКБ-10:______________________ группа ____________________

Код профиля  __________________________ код вида ВМП ____________________

Инициалы, фамилия, секретаря комиссии ________________ подпись __________

контактный телефон