Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 15 июня 2015 г. N 629 "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы на территории Амурской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Порядок направления пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы на территории Амурской области
- Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 3
к Порядку,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 15 июня 2015 г. N 629
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента (ребенка))
даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в
настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
Дата рождения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Адрес регистрации _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Серия и номер страхового медицинского полиса ____________________________
Номер СНИЛС (при наличии) _______________________________________________
Сведения о законном представителе _______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения законного представителя ___________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Контактные телефоны _____________________________________________________
Подпись пациента ____________________/___________________/