Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 15 июня 2015 г. N 629 "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы на территории Амурской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Порядок направления пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы на территории Амурской области
- Приложение N 1. Заявление пациента о выборе медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь
Приложение N 1. Заявление пациента о выборе медицинской организации, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь
Приложение N 1
к Порядку,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 15 июня 2015 г. N 629
Заявление
пациента о выборе медицинской организации,
оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь
Я, (ФИО) ________________________________________________________________
Прошу направить мои документы
/---\ 1. В ____________________________________________________________
| | _________________________________________________________________
\---/ (полное наименование медицинской организации, оказывающей ВМП)
/---\
| | 2. Согласен с решением Комиссии по отбору пациентов на оказание
\---/ ВМП.
Дата Подпись ___________________