Приложение N 4. Бланк межведомственного запроса о представлении документа

Приложение N 4
к Административному регламенту

                     Бланк межведомственного запроса

                        о представлении документа

Запрос о представлении информации/сведений/документа

(нужное подчеркнуть)

Уважаемый (ая) ______________________________________________________

Прошу Вас представить (указать запрашиваемую информацию/сведения/акт)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в целях предоставления муниципальной услуги

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

_____________________________________________________________________

            (указать Ф.И.О. получателя услуги полностью)

на основании следующих сведений: ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                (указать сведения в составе запроса)

Ответ прошу направить в срок до ________

К запросу прилагаются:

1. __________________________________________________________________

       (указать наименование и количество экземпляров документа)

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

С уважением,

(должность руководителя ОМСУ)

(Руководитель МФЦ)

____________________                             ____________________

      (Ф.И.О.)                                        (подпись)

исп. __________________

тел. __________________