Приложение N 2. Заявление о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                   Главе муниципального образования

                                   __________________________________

                                   от _______________________________

                                   (Ф.И.О. для физических лиц, полное

                                       наименование организации -

                                          для юридических лиц)

                                   Адрес проживания _________________

                                   Паспортные данные ________________

                                   __________________________________

                                   Телефон __________________________

                               Заявление

Прошу признать жилое помещение _____________________________________,

расположенное по адресу: ____________________________________________

пригодным (непригодным) для проживания

Приложение:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________

Документы сдал: _____________________________________________________

                                      (подпись)

"___"_________________20___ г.

Документы принял: ___________________________________________________

                                       (подпись)

"___"__________________20___ г.