Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 23 августа 2012 г. N 353 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
регистрации специалистов в области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Амурской области
(с изменениями от 10 сентября 2008 г.,
6 сентября 2010 г., 23 августа 2012 г.)

                           В управление ветеринарии Амурской области

                           _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                           Паспорт: серия _________ N _____________,

                           выдан ___________________________________

                           дата выдачи _____________________________

                           Место жительства (фактическое и регистрации)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           Телефон _________________________________

                              Заявление

   Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии,

занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Амурской

области.

   Прилагаю следующие документы*:

   1) копии документов об образовании и квалификации;

   2) заключение о соответствии условий для осуществления ветеринарной

деятельности требованиям законодательства о ветеринарии.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

   Против проверки представленных мною документов (сведений) и включения моих

персональных данных в реестр специалистов в области ветеринарии не возражаю.

___ ___________ 20 __ г.           ________________________

                                      (подпись заявителя)

Приложение на __ л. в 1 экз. (копии, сверенные с оригиналами; нотариально

                             ------------------------------------------------

                                         (нужное подчеркнуть)

заверенные копии)

--------------------

Документы приняты ___ ____________ 201 _ г.

Регистрационный N __________________________

* По собственной инициативе специалистом в области ветеринарии могут быть

дополнительно предоставлены документы, предусмотренные пунктом 5.1 Порядка

регистрации специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской

деятельностью на территории Амурской области

-------------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления в управлении ветеринарии Амурской области

__________________________________________

Заявление и документы гр. (ФИО) ______________________________________________

Принял _______________ / __________________________ / _____________ 201 _ г.

         (подпись)              (расшифровка)

Количество документов ______________ экз. ______________ листов.