Приложение 6. Информированное согласие на получение (отказ от получения) противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов В и С

Приложение 6
к приказу
министерства здравоохранения области
от 28 декабря 2011 г. N 917

Информированное согласие
на получение (отказ от получения) противовирусной терапии хронических
вирусных гепатитов В и С

Я, __________________________________________________________________, ________, года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне противовирусной терапии хронического вирусного гепатита________ с использованием следующих препаратов _________________________________________________________________________ _.

Я подтверждаю, что мне разъяснены цель и эффективность противовирусной терапии, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, способы проведения необходимых диагностических и лечебных вмешательств и связанный с ними вероятный риск и возможные медико-социальные, психологические, экономические и другие последствия, что мне сообщен контактный телефон, по которому в случае необходимости могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

Я осознаю:

Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено но моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема,препарата или обследования в ходе лечения. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения;

Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в Российской Федерации;

Что, как любое лекарственное средство, они могут вызывать побочные реакции, информация о которых мне доведена;

Что при приеме назначенных мне лекарственных препаратов необходима контрацепция для профилактики беременности, наступление беременности противопоказано и после окончания противовирусной терапии в течение 6 месяцев;

Что лечение может не привести к излечению от хронического вирусного гепатита;

Что если пойду на прием к другому врачу, я должен буду (должна буду) информировать его о том, прохожу лечение, чтобы при необходимости другой врач мог связаться с моим лечащим врачом;

Что мне необходимо сообщать лечащему врачу обо всех изменениях и состоянии моего здоровья во время лечения.

Я обязуюсь:

Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать необходимые анализы;

Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения или прекращения его по каким-либо причинам;

Обследоваться за свой счет при необходимости проведения дополнительного исследования, или консультаций другими врачами, которые не выполняются в лечебном учреждении, где мне проводится лечение.

При выезде за пределы области на срок более 1 месяца или перемены места жительства обязуюсь поставить и известность лечащего врача в течение недели до даты отъезда.

Я отказываюсь от проведения терапии с "___" _____________ 20___ года.

__________________   _______________________   ________________________

      (дата)            (подпись больного)       (расшифровка подписи)

__________________   _______________________   ________________________

      (дата)            (подпись больного)       (расшифровка подписи)