Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Амурской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части осуществления деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I - III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                                           От ___________________________

                                           ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении дубликата лицензии

   ___________________________________________________________________

        (Организационно-правовая форма и полное наименование

                         юридического лица;

          Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                   индивидуального предпринимателя)

руководствуясь пп. 1 - 3 ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  просит предоставить

дубликат лицензии N ____________, от "___" _________ 20__ года, выданной

министерством здравоохранения Амурской области в связи с утратой (порчей).

Приложения:

     1. Документ,  подтверждающий  уплату   государственной  пошлины  за

предоставление дубликата;

     2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи).

Руководитель организации-заявителя /      _____________  ________________

индивидуальный предприниматель               подпись        Фамилия И.О.

"___" _____________ 20__ г.               М.П.