Приложение 2. Заявление о присвоении (изменении, аннулировании) адреса объекта недвижимости

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                     Руководителю _______________________

                                     ____________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                             (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                Заявление

                 о присвоении (изменении, аннулировании) 

                       адреса объекта недвижимости

В  соответствии  с <указать нормативно-правовое основание предоставления

муниципальной  услуги> прошу присвоить / изменить / аннулировать (нужное

подчеркнуть) адрес объекту недвижимости.

Сведения о местоположении объекта недвижимости __________________________

Основание  для  присвоения  (изменения,  аннулирования)  адреса  объекта

недвижимости ____________________________________________________________

Данные о заявителе (юридическом лице или индивидуальном предпринимателе),

 которые  потребуются  в случае направления межведомственного запроса (в

случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым отправлением,

 многофункциональный центр) _____________________________________________

1) (если  в  поле  "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

 в поле "Способ направления  результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                          (подпись заявителя)