Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                   (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                            Паспорт: серия ________ N____________________

                            выдан ______________________________________,

                            дата выдачи _________________________________

                            Место регистрации ___________________________

                            _____________________________________________

                             Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и   в   связи   с   предоставлением

муниципальной  услуги  "Присвоение,  изменение  и  аннулирование адресов

объектов  недвижимости",  даю  согласие администрации города Шимановска,

расположенному по адресу: город Шимановск, улица Красноармейская, дом 29,

 на автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального   закона   от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, находящимися в

 распоряжении муниципального образования город Шимановск и необходимыми в

 соответствии  с  нормативными  правовыми   актами  для   предоставления

вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со  дня  его  подписания и до дня его

 отзыва в письменной форме.

____________________________ _____________________________

         (подпись)               (расшифровка подписи)

"______" _______________________ 20____ г.