Приложение 4. Анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях (примерный образец)

Приложение 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Амурской области
от 14 ноября 2013 г. N 1323

Анкета
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях (примерный образец)

     "Мы хотим узнать, как  Вы  оцениваете  качество  работы  медицинской

организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

     Просим  Вас  с  пониманием  отнестись  к анкетированию и внимательно

ответить  на  задаваемые  вопросы.  Выберите  один из вариантов на каждый

вопрос.

     При  этом  не  нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не

прозвучат.

     Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе."

   1. Когда  Вам  приходилось  последний  раз  обращаться  в  медицинскую

организацию для получения медицинской помощи?

   /--\

   |  | обращался (напишите месяц, год)

   \--/

   /--\

   |  | не обращался  в данную  медицинскую  организацию  за   получением

   \--/ медицинской помощи

   2. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам  записаться

на прием при первом обращении в медицинскую организацию?

   /--\

   |  | да

   \--/

   /--\

   |  | нет

   \--/

   /--\

   |  | не обращался

   \--/

3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую  организацию  за

получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени

приема у врача?

   /--\

   |  | прошло около _____ дней

   \--/

   /--\

   |  | не обращался

   \--/

4. Насколько легко Вам удалось записаться  на  прием  к  врачу  одним  из

указанных способов?

   по телефону:

   /--\

   |  | очень легко

   \--/

   /--\

   |  | легко

   \--/

   /--\

   |  | сложно

   \--/

   /--\

   |  | очень сложно

   \--/

   /--\

   |  | не удалось записаться

   \--/

   /--\

   |  | не пользовался

   \--/

   личное обращение в регистратуру:

   /--\

   |  | очень легко

   \--/

   /--\

   |  | легко

   \--/

   /--\

   |  | сложно

   \--/

   /--\

   |  | очень сложно

   \--/

   /--\

   |  | не удалось записаться

   \--/

   /--\

   |  | не пользовался

   \--/

на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:

   /--\

   |  | очень легко

   \--/

   /--\

   |  | легко

   \--/

   /--\

   |  | сложно

   \--/

   /--\

   |  | очень сложно

   \--/

   /--\

   |  | не удалось записаться

   \--/

   /--\

   |  | не пользовался

   \--/

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

   /--\

   |  | практически не пришлось ожидать в очереди

   \--/

   /--\

   |  | да, пришлось ждать приема в очереди около минут (ы)

   \--/

   /--\

   |  | не помню

   \--/

6. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема (наличие свободных  мест

ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?

   /--\

   |  | полностью удовлетворен

   \--/

   /--\

   |  | частично удовлетворен

   \--/

   /--\

   |  | скорее не удовлетворен

   \--/

   /--\

   |  | полностью не удовлетворен

   \--/

7. Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли

Вы необходимую помощь и консультацию?

   /--\

   |  | да, помощь была оказана на дому вовремя

   \--/

   /--\

   |  | да, помощь была оказана позже, чем это требовалось

   \--/

   /--\

   |  | нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию

   \--/

   /--\

   |  | не возникало необходимости вызывать врача на дом

   \--/

8. В случае, если после обращения в медицинскую организацию  Вы  получили

направление на плановую госпитализацию, то сколько времени  Вам  пришлось

ожидать плановую госпитализацию?

   /--\

   |  | Количество дней ожидания (напишите)_______________ дней

   \--/

9. В случае если после  обращения  в  медицинскую  организацию  Вам  были

назначены диагностические  исследования, то  сколько  времени  прошло  от

назначения до прохождения Вами исследований и от прохождения исследований

до получения результатов исследования?

1. Количество дней от назначения до прохождения исследований  ______ дней

2. Количество дней от прохождения результатов исследований  ________ дней

10. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где

1 - крайне плохо, а 5 - отлично:

	Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5
	Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
	Вежливость и внимательность медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
	Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично
	Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлетворительно	хорошо	отлично

11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?

   /--\

   |  | да, полностью

   \--/

   /--\

   |  | больше да, чем нет

   \--/

   /--\

   |  | больше нет, чем да

   \--/

   /--\

   |  | не удовлетворен

   \--/

12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию  Вашим  друзьям  и

родственникам?

   /--\

   |  | да

   \--/

   /--\

   |  | нет

   \--/

   /--\

   |  | пока не знаю

   \--/

13. Удовлетворены ли Вы качеством и  полнотой  информации,  доступной  на

официальном сайте медицинской организации?

   /--\

   |  | да, полностью

   \--/

   /--\

   |  | больше да, чем нет

   \--/

   /--\

   |  | больше нет, чем да

   \--/

   /--\

   |  | не удовлетворен

   \--/

Ваши  предложения,   пожелания   по  улучшению  качества  предоставляемых

медицинских услуг:

Дата заполнения "___" ___________ 20____ г.

                     БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ В НАШЕМ ОПРОСЕ!