Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документа, подтверждающего проведение
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

                                               Мэру города Шимановска

                                               __________________________

                                               от застройщика (заказчика)

                                               __________________________

                                                   (Ф.И.О., паспортные

                                               __________________________

                                                         данные,

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               место проживания, телефон/

                                               факс) ____________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать акт освидетельствования (нужное отметить)

/-\

\-/ проведения  основных работ  по строительству  объекта индивидуального

     жилищного строительства

/-\

\-/ проведения работ по  реконструкции объекта  индивидуального жилищного

строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых

помещений)  реконструируемого  объекта  увеличивается  не  менее  чем  на

учетную норму площади  жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с

жилищным законодательством Российской Федерации

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

Монтаж фундамента _______________________________________________________

                                (материал, тип конструкций)

Возведение стен _________________________________________________________

                                (материал, тип конструкций)

Возведение кровли _______________________________________________________

                                (материал, тип конструкций)

расположенного по адресу ________________________________________________

                               (полный адрес объекта капитального

                                      строительства с указанием

_________________________________________________________________________

           субъекта Российской Федерации, административного района

                     и т.д. или строительный адрес)

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)    администрацией   города  Шимановска

Амурской   области  своих  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении,  для  целей размещения в системе электронного делопроизводства

и документооборота.

                 __________________ _________________ ___________________

                       (дата)            (подпись)          (Ф.И.О.)