Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на организацию работы объектов мелкорозничной торговой сети

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (кому: должность, инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                     ____________________________________

                                       наименование юридического лица,

                                          в лице - должность, Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                              Заявление

               о выдаче разрешения на организацию работы 

                 объектов мелкорозничной торговой сети

В соответствии со статьей 4 Закона Амурской области от 18.01.1996 N 60-ОЗ

 "О торговле  в  Амурской  области"  прошу  выдать  разрешение на работу

объекта мелкорозничной торговой сети по адресу __________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о правах на указанный участок _________________________________.

Место  расположения  запрашиваемого  участка, разрешенное использование,

площадь, кадастровый номер ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид планируемого к размещению объекта мелкорозничной сети _______________

_________________________________________________________________________

Вид предприятия, организуемого в данном объекте _________________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (юридическом лице или индивидуальном предпринимателе),

 которые  потребуются  в  случае направления межведомственного запроса (в

 случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении.

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу, почтовым отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если  в  поле "Способ  направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _____________ серия __________ N _________ Дата выдачи ________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

 в  поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

           (дата)                         (подпись заявителя)