Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                 (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                          Паспорт: серия ________ N______________________

                          выдан ________________________________________,

                          дата выдачи ___________________________________

                          Место регистрации _____________________________

                          _______________________________________________

                           Согласие

                на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   и  в  связи   с   предоставлением

муниципальной  услуги  "Выдача  разрешения на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства", даю согласие _______________________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименование органа, предоставляющего документ или сведения

                            по запросу),

расположенному по адресу: город _____________________, улица ____________

_______________________, дом ________, на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку  моих персональных  данных,

а   именно   совершение   действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3

Федерального  закона   от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", со сведениями, находящимися в распоряжении <наименование  органа

местного   самоуправления,  уполномоченного  на  предоставление   услуги>

<наименование муниципального образования Амурской области> и необходимыми

в  соответствии  с  нормативными   правовыми  актами для   предоставления

вышеуказанной услуги.

Настоящее согласие действительно со дня его подписания и до дня его отзыва

в письменной форме.

____________________________                _____________________________

         (подпись)                              (расшифровка подписи)

"______" _______________________ 20____ г.