Приложение. Акт о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина

Приложение
к постановлению
Администрации Мазановского
района Амурской области
от 27 января 2016 г. N 25

                               Акт

                      о проверке условий жизни

            совершеннолетнего недееспособного гражданина

Ф.И.О. недееспособного гр-на ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения "___" __________ 20__ г.

Дата установления опеки "___" __________ 20__ г.

Ф.И.О. опекуна __________________________________________________________

Адрес проживания, номер телефона ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку ___________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения проверки "_____" ___________ 20___ г.

1. Оценка жилищно-бытовых  условий подопечного (общая  и  жилая  площадь;

принадлежность   и   благоустроенность   жилья;   санитарно-гигиеническое

состояние      (хорошее,    удовлетворительное,    неудовлетворительное),

дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  у  подопечного:  отдельной  комнаты,  кровати,  места  для  игр,

занятий, игрушек, книг, режима дня и питания_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Оценка состояния здоровья  подопечного (принимаемые меры по  улучшению

состояния   здоровья,  лечению,   оздоровлению,  прохождение  медицинских

осмотров) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Оценка внешнего вида и соблюдение гигиены подопечным (наличие сезонной

одежды, личная гигиена) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Оценка эмоционального и физического состояния подопечного ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Отношения совершеннолетнего недееспособного гражданина с опекуном, др.

членами семьи ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Возможности опекуна обеспечить потребности подопечного (удовлетворение

базовых  потребностей  подопечного - в пище, жилье,  гигиене, обеспечение

одеждой, предоставление медицинской помощи) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Оценка  соблюдения прав и законных интересов  подопечного, обеспечения

сохранности его имущества (вид имущества, изменение состава имущества) __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.Оценка обеспечения подопечного уходом и лечением ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.Оценка соблюдения условий содержания подопечного ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Перечень выявленных нарушений и сроки их устранения: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Рекомендации   опекуну   о   принятии  мер  по   исполнению  опекуном

возложенных на него обязанностей ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Предложения о привлечении опекуна к ответственности за  неисполнение,

ненадлежащее      исполнение     им     обязанностей,     предусмотренных

законодательством Российской Федерации (при необходимости) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный специалист по опеке и попечительству: ___________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки условий жизни ознакомлен(а) и согласна(ен) _____________

Дата "_____" __________ 201___ г.

     1  Пункты 10 - 12  акта  о  проверке условий жизни совершеннолетнего

недееспособного    гражданина    заполняются    при    выявлении   фактов

неисполнения,    ненадлежащего    исполнения    опекунами   обязанностей,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.