Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6

к Регламенту

                                            в ГКУ-УСЗН по _______________

                                            _____________________________

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            дата рождения _______________

                                            паспорт серии _______ N _____

                                            выдан _______________________

                                            _____________________________

                                            адрес проживания ____________

                                            _____________________________

                                            номер тел.___________________

                                  Заявление

                о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

 автоматизации, обработку моих персональных данных в ____________________

________________________________________________________________________,

                          (наименование ГКУ-УСЗН)

в целях назначения ежемесячной денежной выплаты _________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, обратившегося за назначением ЕДВ)

Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  ГКУ-УСЗН запросов в органы,

организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, в целях

 получения  сведений,  необходимых для принятия решения о предоставлении

мер социальной поддержки.

Предупрежден(а)   о   том,  что   несу  ответственность за достоверность

представленных сведений и документов.

____________

  (дата)

                                       ___________ ______________________

                                        (подпись)          (ФИО)