Приложение N 5. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье

Приложение N 5

к Регламенту

            _____________________________________________________________

                              (наименование ГКУ-УСЗН)

                             Заявление

     о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье

          Начальнику управления социальной защиты населения

по ______________________________________________________________________

                             (город, район)

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         год рождения заявителя

________________    серия _________ номер __________ дата выдачи ________

    документ,

 удостоверяющий     кем выдан ___________________________________________

    личность        _____________________________________________________

Адрес регистрации  __________________________  __________________________

                   __________________________  __________________________

                      по месту жительства         по месту пребывания

N пенсионного страхового свидетельства  _________________________________

Прошу   предоставлять  моей  семье следующие меры социальной поддержки в

соответствии  с  законом  Амурской  области   от   19.01.2005   N 408-ОЗ:

_________________________________________________________________________

Прошу  предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого

помещения  и коммунальных услуг по категории ____________________________

по адесу ________________________________________________________________

Состав семьи _________ чел.

Сведения  о  гражданах,  совместно  зарегистрированных  (проживающих)  с

заявителем:

   Степень        Фамилия, имя, отчество      Дата      Льготный статус

  родства с                                 рождения     (при наличии)

 заявителем

____________   __________________________  __________  __________________

____________   __________________________  __________  __________________

____________   __________________________  __________  __________________

____________   __________________________  __________  __________________

____________   __________________________  __________  __________________

                       Сведения о жилом помещении

 1. Вид жилищного фонда (государственный,

  муниципальный, частный)                  ______________________________

 2. Реквизиты документов, подтверждающих

 правовые основания владения и пользования

 жилым помещением                          ______________________________

 3. Общая площадь жилого помещения         ______________________________

 4. Жилая площадь _________                5. Количество комнат _________

 6. Этаж ____, общее кол-во этажей ______  7. Лифт (да/нет)

 8. Жилищные условия (благоустроенное,     9. Отопление (централизованное,

 частично благоустроенное,                 автономное, печное)

 неблагоустроенное)

 10. Горячее водоснабжение (да/нет)        11. Холодное водоснабжение

                                           (да/нет)

 12. Газоснабжение (да/нет)                13. Наличие электроплиты

                                           (да/нет)

 14. Мусоропровод (да/нет)                 15. Наличие печного отопления

                                           (да/нет)

 16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация _______________________________________________

Обязуюсь  извещать  управление социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной социальной выплаты

на  оплату  коммунальных  услуг,  а  также  утрату права на ее получение

(изменение места жительства,  условий проживания, состава семьи и т.п.),

не   позднее   10  дней  со   дня   наступления   данных   обстоятельств.

Прошу  выплачивать  мне  ежегодную  денежную  выплату  на   приобретение

комплекта  детской  одежды  и (или)  обуви  в ___________________ месяце.

Прошу выплачивать мне полагающиеся денежные выплаты через:

почтовое отделение N ____________________________________________________

банк ____________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитного учреждения,

                         номер лицевого счета)

Обязуюсь  при  закрытии  (изменении)  лицевого  счета  известить об этом

управление    социальной    защиты    населения   в   трехдневный    срок

К заявлению прилагаю 1 __________________________________________________

следующие документы  2 __________________________________________________

                     3 __________________________________________________

                     4 __________________________________________________

                     5 __________________________________________________

Подтверждаю  свое  согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных

Дата подачи заявления   ________________    Подпись   ___________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________

                            Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________