Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Амурской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части осуществления деятельности по обороту
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в списки I - III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)

Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Амурской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении лицензии на деятельность 

         по обороту наркотических средств, психотропных веществ

       и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: __________________________ Основание использования __________________________________ 2. Вид обособленного объекта __________________________________ 2. Вид обособленного объекта __________________________________
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________________ Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ______ N ______________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия __________ N __________
11.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________________, просит предоставить

лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений.

Достоверность  представленных  документов подтверждаю. Обязуюсь в случае

преобразования,  изменения  наименования  или  адреса  (адресов)   места

осуществления  лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 

дней  подать   заявление  о  переоформлении   лицензии   с   приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                   Должность, Ф.И.О., подпись

"___" _________ 20__ г.            М. П.

* заполнять в случае, если имеется