Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной выплаты
семьям, в которых
одновременно родилось двое,
трое и более детей

В  Администрацию  г. Белогорск

от ___________________________

     (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:

______________________________

______________________________

______________________________

Тел.: ________________________

                                Заявление

Я __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

прошу    предоставить   мне   единовременную   денежную    выплату,

предусмотренную для (нужный вариант подчеркнуть):

- семьи, зарегистрированной на территории муниципального образования

 г. Белогорск не менее одного года, в которой одновременно родилось

двое детей, в размере 100 000 рублей;

- семьи, зарегистрированной на территории муниципального образования

 г. Белогорск не менее одного года, в которой одновременно родилось

трое и более детей, в размере 3 000 000 рублей на строительство или

приобретение жилья.

Единовременную денежную выплату прошу перечислить __________________

____________________________________________________________________

     (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

Об  обязанности  возвратить  в  добровольном  порядке единовременную

 выплату  в  случае  наступления событий, предусмотренных п. 15, 16

Порядка  предоставления  единовременной  выплаты  семьям, в которых

одновременно родилось двое, трое и более детей предупрежден (а).

"___" ____________ ____                      _______________________

   (подпись заявителя)

Я __________________________________________________________________

уведомлен (а)

(Ф.И.О. полностью)

о  целевом  предоставлении   единовременной  денежной  выплаты   на

строительство  или  приобретение  жилья,  а  также  об  обязанности

предоставить    документы,    подтверждающие    строительство   или

приобретение   жилья  в  течение  9  (девяти)  месяцев  с  момента

предоставления единовременной выплаты предупрежден (а)

"___" _____________ 20___ г.                 _______________________

   (подпись заявителя)

Я __________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в

 объеме, необходимом  для  рассмотрения моего заявления по существу.

Срок действия моего согласия считать бессрочным с момента подписания

 данного заявления.

Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

 законом   от   27.07.2006  N  152-ФЗ  "О   персональных   данных",

осуществляется на основании моего заявления.

"___" _____________ 20___ г.                 _______________________

   (подпись заявителя)

О принятом решении прошу уведомить меня путем (нужное подчеркнуть и

указать необходимые реквизиты):

- телефонограммы по телефонному номеру

- направления почтовой корреспонденции на адрес:

К настоящему заявлению прилагаю:

1. копии свидетельств о рождении на каждого  ребенка, родившегося в

семье одновременно - на ____ л.;

2. копия  всех  страниц  паспорта  каждого из родителей (родителя в

неполной семье) - на ____ л.;

3. копия свидетельства о браке (при наличии) - на ____ л.;

4. письменное  согласие  родителя,  удостоверенное  нотариально, на

предоставление   единовременной   выплаты  другому  родителю   (для

родителей из полных семей) - на ____ л.;

5. копия договора банковского счета, на который будет перечисляться

единовременная выплата - на ____ л.

"___" _____________ 20___ г.                 _______________________

   (подпись заявителя)