Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города
Благовещенска Амурской области
от 20 мая 2015 г. N 1995

Приложение N 3
к Порядку

                                   АКТ

                          отказа от подписания

         "__" _____________ 201_ г. ____________________________

                                         (место составления)

     Комиссия в составе: ________________________________________________

                         (указываются должности и Ф.И.О. лиц, составивших

                                          настоящий акт)

составила  настоящий  Акт о  том, что  нами засвидетельствован  факт, что

_________________________________________________________________________

          (должность и Ф.И.О. представителя объекта контроля)

в нашем присутствии отказался от подписи акта, составленного в результате

проведения

_________________________________________________________________________

 (указываются метод контроля, тема контрольного мероприятия, проверяемый

     период, объект контроля, срок, в который проведено контрольное

                              мероприятие)

Причину отказа мотивировал следующим

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________ Ф.И.О.

           (подпись)

________________________________ Ф.И.О.

           (подпись)

________________________________ Ф.И.О.

           (подпись)

Экземпляр настоящего Акта вручен ______________________

                                  (отметка о вручении)