Приложение N 1. Заявление о проведении комплексного психолого-медико-педагогического обследования специалистами ТПМПК

Приложение N 1
к Положению о ТПМПК

              (примерная форма, заполняется на бланке ТПМПК)

                                  Руководителю ТПМПК

                                  _______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                  паспорт: серия ________ номер _________

                                  выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  тел.: _________________________________

                                 заявление

     Прошу     провести    комплексное    психолого-медико-педагогическое

обследование специалистами ТПМПК, включая врача-психиатра, моего ребёнка,

_________________________________________________________________________

                      (ФИО полностью, дата рождения)

и предоставить мне копию рекомендаций ТПМПК.

     Я, _____________________________, даю  согласие на обработку  (сбор,

              (ФИО полностью)

систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение,  использование) моих

персональных данных и персональных  данных  моего ребенка, содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною  документах, в соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

_______________  _____________________

    (дата)             (подпись)

Для детей, достигших возраста 15 лет:

     Я, _________________________________________,  даю  своё согласие на

             (ФИО полностью, дата рождения)

проведение   комплексного  психолого-медико-педагогического  обследования

меня  специалистами  ТПМПК,  включая  врача-психиатра  и обработку (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  использование)  моих

персональных    данных,    содержащихся    в   настоящем  заявлении  и  в

представленных  для обследования документах, в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

_______________  _____________________

    (дата)             (подпись)