Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                             (адрес проживания)

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                            Заявление

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка, принадлежащего на праве

_________________________________________________________________________

     (указать вид разрешенного использования, вид права, реквизиты

                  правоустанавливающих документов)

     или/и объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

          (указать наименование объекта капитального строительства)

принадлежащего на праве ________________________________________________,

                                       (указать вид права,

_________________________________________________________________________

              реквизиты правоустанавливающих документов)

находящегося в квартале _____, с кадастровым номером ___________________,

в территориальной зоне __________________________________________________

                        (указать наименование территориальной зоны

                 в соответствии с Правилами землепользования и застройки)

для размещения __________________________________________________________

            (указать испрашиваемый условно разрешенный вид использования

                             земельного участка или объекта

_________________________________________________________________________

     капитального строительства, согласно перечню для соответствующей

                         территориальной зоны)

     Приложения (обязательные):

     1.  Материалы  (проработка) по обоснованию предоставления разрешения

на  условно  разрешенный  вид использования (выполняются в виде эскизного

проекта,  как  демонстрационные  материалы  для организации экспозиции на

публичных  слушаниях  - в цвете, на листах или планшетах формата не менее

А-3,  а  также  сброшюрованные  в  альбомы формата не более А-3), которые

включают:  -  фотографии  земельного  участка  (или  объекта капитального

строительства),  в  отношении  которого запрашивается разрешение; - схему

размещения    земельного   участка  (или  объекта)  в  границах  элемента

планировочной  структуры  (квартал,  район и т.п.); - схему планировочных

ограничений  (границы  СЗЗ  от  существующих  объектов  и от планируемых,

границы водоохранных зон, границы охранных зон, красные линии и т.п.);

     В  случае  возможного  негативного  воздействия  на окружающую среду

проработка  выполняется  в  границах территории, подверженной риску этого

негативного воздействия;

     -  схема  планируемой  застройки  земельного  участка, выполнена  на

основании  градостроительного  плана,  с  учетом  окружающей застройки (с

соблюдением      технических    регламентов,    предельных    параметров,

установленных    градостроительным    регламентом    для  соответствующей

территориальной  зоны),  с  указанием  мест  расположения  существующих и

планируемых    к   размещению  объектов,  благоустройства  и  озеленения,

гостевых стоянок в границах рассматриваемого земельного участка;

     -  развертка  по улицам в границах квартала с обоснованием этажности

(высотности) объекта;

     -  пояснительная  записка  с  описанием  объекта,  его  параметров и

характеристик,   технико-экономические  показатели  (назначение  объекта,

общая  площадь  участка,  площадь  застройки,  площадь  благоустройства и

озеленения,  общая  площадь  здания,  этажность, количество мест гостевых

стоянок);

     -   информация  о  планируемых  объемах  ресурсов,  необходимых  для

функционирования    объекта    (численность    работающих,   грузооборот,

потребность    в  подъездных  железнодорожных  путях,  энергообеспечение,

водоснабжение и т.д.);

     -    информация  о  предполагаемом  уровне  воздействия  объекта  на

окружающую  среду (СЗЗ, объем и характер выбросов в атмосферу, количество

отходов  производства  и  степень  их вредности -применительно к объектам

производственного назначения);

     -    положительное  заключение  уполномоченных  органов  в  случаях,

предусмотренных  действующим  законодательством  (например,  если  объект

является    источником    воздействия    на    окружающую   среду  и  СЗЗ

классифицируется по СанПиН).

     2.  Копия  документа,  удостоверяющего  личность  (физического лица,

представителя юридического лица).

     3.    Копия    документа,    удостоверяющего    права   (полномочия)

представителя  физического  либо  юридического  лица,  в  случае,  если с

заявлением обращается представитель заявителя (заявителей).

     4.  Копии  правоустанавливающих  документов  на  земельный  участок,

право  на  который  не  зарегистрировано в Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

     5.  Копии  правоустанавливающих  документов  на  объект капитального

строительства,    право    на    который  не  зарегистрировано  в  Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

     Приложения (предоставляемые по собственной инициативе):

     1.  Копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица или выписки из Единого государственного реестра юридических лиц;

     2.  Копии  правоустанавливающих  документов  на  земельный  участок,

право  на  который зарегистрировано в Едином государственном реестре прав

на недвижимое имущество и сделок с ним;

     3.  Копии  правоустанавливающих  документов  на  объект капитального

строительства,    право    на    который    зарегистрировано    в  Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

     4. Копия кадастрового паспорта земельного участка;

     5.  Копия  кадастрового  паспорта территории со сведениями о смежных

земельных участках;

     6.  Копии  выписок  из  Единого  государственного  реестра  прав  на

недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним с информацией о правообладателях

смежных  земельных  участков  и  правообладателях  объектов  капитального

строительства, находящихся на смежных земельных участках.

     Все  приложения  (кроме  демонстрационных  материалов  на  публичные

слушания) предоставляются в двух экземплярах.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,       распространение)    администрацией    муниципального

образования  Амурской  области  своих  персональных  данных,  указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборот.

   Дата                              Подпись

   Способ направления результата/ответа

 (указать  нужное:  лично,  уполномоченному лицу, почтовым  отправлением,

через многофункциональный центр) ________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ __________________

     серия ________ N ______________ Дата выдачи ________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                      "____" ________________ ______ г.

                                                 (дата)

                                   ______________________________________

                                             (подпись заявителя)