Приложение N 6. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье, нуждающейся в социальной поддержке

Приложение N 6
к Регламенту

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье, нуждающейся в социальной поддержке

            Начальнику управления социальной защиты населения

 по _____________________________________________________________________

                           (город, район)

 от _____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

    _____________________________________________________________________

                          (год рождения заявителя)

____________________   серия ________ номер ________ дата выдачи ________

   (документ,

 удостоверяющий

    личность)          кем выдан ________________________________________

                                 ________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

                  регистрации по месту жительства / месту пребывания

      ___________________________________________________________________

                            фактического проживания

N пенсионного страхового свидетельства  _________________________________

Прошу предоставлять моей семье  следующие  меры  социальной  поддержки  в

соответствии с Законом Амурской области от 19.01.2005  N 408-ОЗ "О  мерах

социальной поддержки многодетных семей":

ежемесячную социальную выплату на оплату коммунальных  услуг  по  адресу:

________________________________________________________________________;

освобождение  от  платы  за лекарства, приобретаемые по рецептам  врачей,

для детей в возрасте до 6 лет;

освобождение от платы за проезд на пассажирском автомобильном  транспорте

общего пользования;

освобождение  от  платы  за питание для обучающихся в общеобразовательных

организациях;

ежегодную денежную  выплату  на  приобретение  комплекта  детской  одежды

и (или) обуви

Состав семьи _______ чел.

Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода	Льготный статус (при наличии)

                     Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь _________	5. Количество комнат _________
6. Этаж ____, общее кол-во этажей ____	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация _______________________________________________

Обязуюсь незамедлительно извещать управление социальной защиты населения:

о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  ежемесячной

социальной выплаты на оплату коммунальных услуг, а также утрату права  на

ее получение (изменение места  жительства,  условий  проживания,  состава

семьи и т.п.).

Прошу выплачивать денежные выплаты через:

почтовое отделение N ____________________________________________________

банк ____________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

Обязуюсь  при  закрытии (изменении)  лицевого  счета  известить  об  этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению прилагаю   1. _______________________________________________

следующие документы:   2. _______________________________________________

                       3. _______________________________________________

                       4. _______________________________________________

                       5. _______________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных  в  настоящем  заявлении

персональных данных

Дата подачи заявления   _____________   Подпись ______________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________

                       Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления ________________

Подпись специалиста _________________