Приложение N 7. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 7
к Регламенту

                                            в ГКУ-УСЗН по _______________

                                            _____________________________

                                           от ___________________________

                                            _____________________________

                                           дата рождения ________________

                                           паспорт серии _______ N ______

                                           выдан ________________________

                                           ______________________________

                                           адрес проживания _____________

                                           ______________________________

                                           номер тел.____________________

                             Заявление

              о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на автоматизированную,  а  также  без  использования средств

автоматизации, обработку моих персональных данных в _____________________

________________________________________________________________________,

                     (наименование ГКУ-УСЗН)

в целях назначения ежемесячной денежной выплаты _________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, обратившегося за назначением ЕДВ)

Подтверждаю свое согласие на  направление  ГКУ-УСЗН  запросов  в  органы,

организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, в целях

получения сведений, необходимых для принятия решения о предоставлении мер

социальной поддержки.

Предупрежден(а) о том, что несу ответственность за достоверность

представленных сведений и документов.

____________

  (дата)

___________ ______________________

  (подпись)        (ФИО)