Приложение N 13. Запрос сведений о размере дохода гражданина

Приложение N 13
к Регламенту

            ______________________________________

                   (наименование организации)

            ______________________________________

                 (ФИО руководителя организации)

                                Запрос

                 сведений о размере дохода гражданина

В соответствии  с п. 2.7 Порядка предоставления мер  социальной поддержки

многодетным семьям, утвержденного постановлением  Правительства  Амурской

области от 05.06.2008 N 126, ГКУ-УСЗН по ________________________________

_________________________________________________________________________

           (городской округ, муниципальный район)

просит сообщить сведения о размерах _____________________________________

                                         (указать наименование выплаты)

полученного (ой) гр. ____________________________________________________

                                              (ФИО)

проживающим (щей) по адресу: ____________________________________________

дата рождения _______________ СНИЛС ______-______-______ ____,

за период с ________________ по ________________ включительно.

Сведения    необходимы    для   предоставления    государственной  услуги

"Предоставление    мер    социальной   поддержки    многодетным   семьям"

Пояснения: если в указанном периоде были выплаты или  доплаты  за  другие

месяцы, необходимо указать эти месяцы и год (в графе "месяц", в котором

выплата произведена).

Руководитель ______________ / ____________________________

                (подпись)             (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП            (подпись)              (расшифровка ФИО)

N тел.__________________________ Дата "_____"_____________20 __ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

Справка о размере _______________________________________________________

                             (указать наименование выплаты)

Гр. ________________________________________ дата рождения _____________,

                (ФИО полностью)

проживающий(ая) по адресу:. _____________________________________________

________________________________________________________________________,

в период с _______________ по _______________ включительно  являлся(лась)

получателем ____________________________________________________________

                             (указать наименование выплаты)

Размер выплаты:

Месяц	сумма (руб.)	месяц	сумма (руб.)

Руководитель ______________ / ____________________________

               (подпись)             (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП           (подпись)                (расшифровка ФИО)

N тел. Дата "_____"_____________20 __ г.