Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 4
к регламенту

                                       В ГКУАО - УСЗН по городу (району)

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:_______

                                       __________________________________

                                       номер контактного телефона _______

                                       __________________________________

            Заявление о предоставлении субсидии на оплату

                жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи на период с _____________ по _____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

в  настоящее  время  зарегистрированных   по   месту   жительства в жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

и перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

мой банковский счет __________________________________ в банке __________

_________________________________________________________________________

отделение почтовой связи ________________________________________________

     2.  Мною  представлены  документы  и копии документов в количестве

______шт., в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи - ________шт.;

     - об основании пользования жилым помещением - _____шт.;

     - о доходах членов семьи - _____шт.;

     - о  начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______шт.;

     - о  льготах,  мерах  социальной  поддержки и компенсациях по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ______шт.;

     - о регистрации по месту жительства - ______шт.;

     - о гражданстве - ______шт.

     3.    Обязуюсь   использовать  субсидию  только  для  оплаты  жилого

помещения и коммунальных услуг (на приобретение твердых видов топлива).

     4.  Обязуюсь  в  случае  изменения  обстоятельств в семье (изменение

места  постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава

семьи)  представить  подтверждающие  документы  в  течение 1 месяца после

наступления этих событий.

     5.  Предупрежден(а) о том, что несу ответственность за достоверность

представленных сведений и документов.

     6.  Предупрежден(а), что не позднее 10 рабочих дней с даты истечения

срока    предоставления    субсидии    обязан(а)  представить  документы,

подтверждающие    фактические   расходы  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальные услуги за весь период предоставления субсидии.

     7.  Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку указанных в заявлении

персональных данных.

     8.  В  случае необоснованного получения субсидий обязуюсь возместить

их  сумму  в  бюджет  Амурской  области  после  получения уведомления ГКУ

АО-УСЗН.

     9.  Подтверждаю  свое согласие на направление ГКУ АО - УСЗН запросов

в  органы,  организации,  участвующие  в предоставлении субсидии, в целях

получения  сведений, необходимых для предоставления субсидии. а также для

проверки достоверности представленных мною сведений.

10. Дополнительная информация ___________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ ____________________________ _____________ 20 __ года

(подпись заявителя)          (фамилия)              (дата)

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты:

___________________________ ________________________ _________ 20 __ года

(подпись должностного лица)     (фамилия)             (дата)

                                 Регистрационный N ________________