Приложение N 5. Заявление о самостоятельном декларировании доходов

Приложение N 5
к регламенту

                                       В ГКУАО-УСЗН по __________________

                                       __________________________________

                                                  (город, район)

                                        от ______________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:_______

                                       __________________________________

                                       номер контактного телефона _______

                                       __________________________________

          Заявление о самостоятельном декларировании доходов

     Прошу  при  предоставлении  субсидии  на  оплату  жилого помещения и

коммунальных услуг учесть полученные мною доходы:

Месяц расчетного периода	Сумма	Вид дохода (нужное указать*)
Итого:

     *  помощь родственников; временный (случайный) заработок; полученные

алименты;  доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества

в  аренду;  доходы  от  акций, проценты по вкладам; доходы, полученные от

продажи продукции подсобного хозяйства и др.

____________________________ "_____" ___________20__ г.

        (подпись)