Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к регламенту

                                       В ГКУ АО - УСЗН по городу (району)

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       дата рождения_____________________

                                       паспорт серия______номер__________

                                       выдан_____________________________

                                       от _______________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:_______

                                       __________________________________

                                       номер контактного телефона _______

                                       __________________________________

                             Заявление

          о согласии на обработку персональных данных

     Я,  (фамилия,  имя,  отчество) даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств  автоматизации,  обработку  моих

персональных данных в ___________________________________________________

                                 (наименование ГКУ-УСЗН)

субсидии  в целях предоставления ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, обратившегося за предоставлением субсидии)

Подтверждаю свое согласие на направление ГКУ АО - УСЗН запросов в органы,

организации, участвующие в  предоставлении субсидии,  в  целях  получения

сведений, необходимых для предоставления субсидии,  а  также на  проверку

достоверности представленных мною сведений о доходах.

Предупрежден(а) о том, что несу ответственность за достоверность

представленных сведений и документов.

ФИО________________________ Подпись_______________ Дата__________________